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Verordnung:
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mit ärztlicher Verordnung
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ohne ärztliche Verordnung
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Krankentransport
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Kasse
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Privat
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Beförderungsart:
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Rollstuhlwagen
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mit eigenem Rollstuhl
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ohne eigenem Rollstuhl
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PKW (patient ist gehfähig und kann aus eigener Kraft das Fahrzeug erreichen)
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Fahrstrecke:
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von
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nach
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Wann ?
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Datum
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Uhrzeit
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einmalig
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mehrfach
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mit Rückfahrt
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Wartezeit:
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von
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bis
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Pflichtangaben zur Person:
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Anrede
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*
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Vorname
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*
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Name
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*
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Telefon
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*
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e-mail
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*
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Bemerkungen
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um Ihre Anfrage bearbeiten zu können, müssen alle mit * gekennzeichneten Felder ausgefüllt sein
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